Kontrola NFZ przez NIK

Wprowadzony w roku 1999 system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, oparty na zróżnicowanych kasach chorych, został zastąpiony w 2003 roku zunifikowanym organizacyjnie systemem finansowania świadczeń zdrowotnych przez NFZ.

Wprowadzenie Funduszu zgodnie z założeniem reformy, miało na celu poprawę opieki zdrowotnej m.in. poprzez stosowanie jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych oraz zlikwidowanie różnic w dostępności do świadczeń występujących pomiędzy poszczególnymi regionami kraju. System miał być przejrzysty zarówno dla pacjentów, jak i dla środowiska medycznego, miał też umożliwiać porównanie i ocenę jakości usług w skali całego kraju.

Wyniki kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli w badanym zakresie dały jednak podstawę do negatywnej oceny dotychczasowych efektów reformy.

Odpowiedzialność za stwierdzone nieprawidłowości ponosi przede wszystkim Minister Zdrowia, który w niedostateczny sposób realizował zarówno zadania związane z utworzeniem NFZ, jak i sprawował nadzór nad jego funkcjonowaniem.

Odpowiedzialność ponosi również sam Fundusz , który bezpośrednio realizował założenia reformy.

W ocenie NIK, reforma była nieprzygotowana tak koncepcyjnie, jak i organizacyjnie. Ostatecznie nie wpłynęła pozytywnie ani na dostępność pacjentów do świadczeń , ani na sytuację finansową zakładów opieki zdrowotnej. Wprowadzone zasady swobodnego dostępu do usług medycznych oraz wolnego wyboru placówki leczniczej były w praktyce możliwe jedynie do mementu wyczerpania limitu świadczeń ustalonego w jej kontrakcie z Funduszem.

Podkreślić należy, że istotne - ale negatywne - znaczenie dla reformowanego systemu miał fakt, że od początku reformy (2002 r.) stanowisko Ministra Zdrowia pełniło 7 osób, a Prezesa NFZ - 8 osób.
Działania Ministra Zdrowia, mające na celu zmianę zasad funkcjonowania systemu - likwidację kas chorych i powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia - były chaotyczne. Minister powołał trzy nowe jednostki organizacyjne oraz zlecał wykonanie prac innym podmiotom. Zarówno jednostki te, jak i niektórzy zleceniobiorcy, wykonywali identyczne prace na rzecz tworzonego NFZ. Niektóre z tych prac wchodziły w zakres zadań własnych Ministerstwa. Niejasne były też kryteria zawieranych umów-zleceń. Ministerstwo nie kontrolowało wykorzystania środków budżetowych przeznaczonych na opłacenie prac zleconych. Łącznie zawarto 126 umów-zleceń o wartości 706 tys. zł.

Minister Zdrowia inicjował zmiany zasad funkcjonowania systemu i z urzędu był zobowiązany do należytego zabezpieczenia wydatkowania środków publicznych przez NFZ. Plan finansowy Funduszu sporządził z 3,5-miesięcznym opóźnieniem. Zatem, od 1 kwietnia do lipca 2003 r. Fundusz funkcjonował bez planu finansowego. Tym samym, Minister uniemożliwił Funduszowi rozpoczęcie działalności zgodnie z prawem.

Minister nie zaplanował również przeprowadzenia kontroli świadczeniodawców pod kątem efektów i skutków wprowadzanej reformy . Mimo pogarszającej się sytuacji finansowej świadczeniodawców i pogłębiających się trudności w dostępie pacjentów do świadczeń zdrowotnych (o czym szeroko informowały mass media i kierownicy placówek służby zdrowia) kontroli praktycznie nie przeprowadzono.

W roku 2003 koszty świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych wyniosły 29.213,6 mld zł. W roku 2004 zaś kształtowały się na poziomie 30.486,7 mld zł. Niezależnie jednak od usług medycznych, wykonanych w ramach kontraktów z Funduszem, świadczeniodawcy udzielali również usługi ponadlimitowe, pozaumowne, chociaż nie wszystkie dotyczyły przypadków ratujących życie. I kwota roszczeń szpitali z tego tytułu wyniosła 787,1 mln zł, wg stanu na koniec grudnia 2004 r. Fundusz częściowo sfinansował te świadczenia, wydatkując 134,9 mln zł z naruszeniem przepisów ustawy o NFZ. Wypłacił ponadto, zgodnie z prawem, 33,4 mln zł na podstawie wyroków sądowych.

Środki finansowe dla oddziałów wojewódzkich dzielone były wg algorytmu, który nie zapewniał jednak poprawnego i stabilnego finansowania. W rzeczywistości środki dzielono na bieżąco, w zależności od realizacji planu finansowego.

Świadczeniodawcy zaś zapłatę za zrealizowane usługi otrzymywali od Funduszu także w różnych terminach. Opóźnienia dochodziły nawet do 120 dni. Mimo to szpitale praktycznie nie występowały do Funduszu z roszczeniami o odsetki z tytułu tej zwłoki.

Zastrzeżenie budzi częstotliwość przeprowadzanych przez odziały wojewódzkie NFZ kontroli świadczeniodawców pod kątem ich wywiązywania się z umów zawartych z Funduszem. Różnice w liczbie kontroli dochodziły nawet do 1000 %. Tymczasem ich efekty finansowe, odzwierciedlające wykryte nieprawidłowości, były z reguły wprost proporcjonalne do ich liczby.
A chodzi tu o duże pieniądze. W wyniku przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie kontroli, w okresie 2003 r. - 30.09.2004 r., zakwestionowano wykonanie części świadczeń zdrowotnych i nałożono kary w wysokości 60,4 mln zł. Nie egzekwowano jednak skutecznie realizacji wniosków pokontrolnych kierowanych do świadczeniodawców.

Podkreślić także należy, że Fundusz, ponosząc wysokie koszty refundacji leków, w znikomym stopniu kontrolował apteki w zakresie realizacji recept refundowanych.

Z kontroli wynika, że okres oczekiwania pacjentów na udzielenie świadczenia zdrowotnego wynosił od kilku dni do nawet 3 lat, poza przypadkami ratującymi życie. Świadczeniodawcy z reguły nie przestrzegali obowiązku prowadzenia rejestrów pacjentów oczekujących na świadczenia lub sporządzali je nierzetelnie. W efekcie, w meldunkach przekazywanych oddziałom wojewódzkim Funduszu, wykazywali dane niezgodne ze stanem faktycznym.

Rezultaty przeprowadzonej przez NIK kontroli wynoszą ponad 9,13 mld zł, z czego kwota ok. 9,069 mld zł wydatkowana z naruszeniem prawa potwierdza ocenę, że reforma była nieprzygotowana i przeprowadzona w pośpiechu. W okresie styczeń-kwiecień 2004 r. Fundusz wypłacił świadczeniodawcom ok. 5,633 mld zł tylko na podstawie przedkładanych przez nich rachunków. Tymczasem podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym oraz sprawozdaniem z wykonania umowy, które należy przedstawić oddziałowi Funduszu w terminie do 12 dnia każdego miesiąca.

Ponadto, w roku 2004 Fundusz, bez zgody Rady, zawarł 622 umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych w trybie rokowań (wg stanu na 4.11.2004 r.) o wartości przekraczającej w złotych równowartość 200 tys. EURO, czym naruszył art. 81 ust. 1 ustawy o NFZ. Łączna wartość tych umów wyniosła 3,193 mld zł.

Uszczuplenia w dochodach wyniosły niepełne 31 mln zł. NIK podjęła działania celem odzyskania 12.902,1 mln zł.